颈源性头痛的临床特征和诊断
早期颈源性头痛患者多有枕部、耳后部、耳下部不适感，以后转为闷胀或酸痛感，逐渐出现疼痛。疼痛的部位可扩展到前额、颞部、顶部、颈部。有的可同时出现同侧肩、背、上肢疼痛。疼痛可有缓解期。随着病程的进展，疼痛的程度逐渐加重，持续性存在，缓解期缩短，发作性加重。寒冷、劳累、饮酒、情绪激动可诱发疼痛加重。一些颈源性头痛患者可以仔细地描述自己的头痛，临床医师要认真的加以引导和询问。
疼痛的部位颈源性头痛常常不表现在它的病理改变部位，其疼痛的部位常常模糊不清，分布弥散并向远方牵涉，可出现牵涉性疼痛，类似鼻窦或眼部疾病的表现。部分患者疼痛时伴有耳鸣、耳胀、眼部闷胀、颈部僵硬感。大多数患者在疼痛发作时喜欢用手按压疼痛处，以求缓解。口服非甾类抗炎药可减轻头痛的程度。
颈源性头痛在伏案工作者中的发病率较高。病程较长者工作效益下降、注意力和记忆力降低，情绪低落、烦躁、易怒，易疲劳，生活和工作质量明显降低。
颈部疼痛患者常同时有颈部慢性疼痛，多为持续性钝痛，活动时可诱发或加剧。第2～3颈椎或第5～6颈椎小关节受到创伤和劳损发生率高，相应发病率也高。不同节段的小关节病变可引起不同区域的疼痛，分布具有一定的特征。①第2～3颈椎小关节：疼痛位于上颈区，并可延伸至枕区。严重者范围可扩大至耳、头顶、前额或眼等。②第3～4颈椎小关节：颈侧后方区域，同样可延伸至枕下，但不超过枕区，向下不超过肩胛带，其分布形状类似于提肩胛肌。③第5～6颈椎小关节：可引起肩痛，易与肩周炎混淆。此外尚可有胸痛及上肢疼痛的表现。
由于颈神经根在头、颈、胸、上肢等有广泛分布，因此除局部疼痛外，还常可引起牵涉痛表现。头痛主要由于第2～3颈椎小关节受累引起牵涉痛，常见且易被误诊。表现为慢性持续性钝痛，也可呈典型偏头痛，甚至前额痛等。
局部体征1．压痛在有小关节创伤性退行性变性关节炎的患者，常有明显上部颈椎旁固定压痛，颈部活动后压痛加剧。检查可发现在耳下方颈椎旁及乳突后下方有明显压痛。病程较长者可有颈后部、颞部、顶部、枕部压痛点。
2．颈部活动受限患者多有上颈部软组织紧张、僵硬。颈部可因疼痛而使颈部活动减少，受限，甚至颈部可处于强迫体位。由于大多数患者在头痛的同时都有颈部疼痛和颈部僵直，应当在诊断时充分注意询问和检查。
3．感觉障碍有的患者局部触觉、针刺觉减弱，部分患者患侧嗅觉、味觉和舌颊部感觉减退。
4．部分患者压顶试验和托头试验为阳性。对支配小关节的相应脊神经后内侧支进行局部阻滞可使疼痛缓解，可作为一种诊断性阻滞方法，用于诊断较为困难的患者。但也有的颈源性头痛患者无明显的临床体征。有的患侧白发明显多于对侧。
颈部损伤史颈部损伤史在颈源性头痛的发病过程中十分重要。Jensen和Neilsen在他们的患者中发现，64.3%的患者在颈部损伤后存在头痛已经有9～12个月。在另一组有颈部损伤的患者中，59%的患者在损伤后头痛已经持续了12个月。不幸的是，人们不能回忆起所有的颈部意外性损伤，他们可能在年幼时头部受到过撞击，在头骨缝融合前引起头骨的移动，形成了少年时期或年龄更大时颈源性头痛的诱因。还有一组患者中47%有道路交通事故史，但是这样高的比例在总人口中无代表性。但至少可提示我们，曾发生过道路交通事故者更容易患颈源性头痛。
在道路交通事故中最常发生的鞭抽式损伤（whiplash）可使头部猛烈向前或向后甩动，造成颈椎结构的改变和损伤，增加了颈源性头痛的发生率。对名颈源性头痛患者的研究发现，其中66人既往曾有头颈部或脊髓损伤，其中44%颈源性头痛每周发作3次以上，而无头颈部或脊髓损伤者中，仅有29%的人每周发作3次以上。
颈源性头痛的诱发因素1．强光和噪音强光和噪音不仅颈源性头痛的诱发因素，而且能使患者的症状加重。周围环境有强光和噪音时，颈部的肌肉处于紧张状态，颈部的肌肉牵拉颅底部和颞部、额部的肌肉附着点，可直接引起颞部和额部头痛。
2．紧张和压力紧张和压力在颈源性头痛发病中也是重要因素，在一组研究中发现，77%颈源性头痛患者有精神紧张、社会、生活或工作压力。这些有压力患者的头痛发作次数明显高于那些无压力的颈源性头痛患者。当然，在进行的有关压力的问卷调查中，对有关压力的强度和程度，不同的患者难以达成一致，他们的生活体验不同，对压力有不同的理解，因而对同一生活事件，会有不同的回答。但有一点可以肯定，社会、生活或工压力在颈源性头痛的发病和病情加重过程中是重要的诱发因素。
3．戴眼镜和吸烟已有许多研究结果证实，颈源性头痛在戴眼镜和吸烟人群中的发病率较高。
影像学检查1．X线片所有颈源性头痛患者均须拍摄正侧位和左右斜位X线片。早期常无明显改变，以后则显示关节间隙狭窄和松动；逐渐于关节突起处增生、形成尖形骨刺；后期该关节呈现肥大性改变、周边部伴有明显的骨赘形成，并使椎间孔变小和变形。X线检查可见不同程度的颈椎退行性改变，有的可见颈椎间孔狭窄，椎体前后缘增生，或棘突增宽变厚，棘上韧带钙化。
2．CT扫描对于大多数颈源性头痛患者，CT检查多无特殊变化，因此，CT扫描可不作为常规检查项目。少数患者可见颈椎间盘突出，但与疼痛部位及程度不一定密切相关。有小关节病变的患者，可在横断面十分清楚地显示出小关节病变的程度及其与椎管、根管之间的联系。常见征象为：①小关节缘骨刺形成。②小关节突肥大。③关节间隙变窄。④关节软骨变薄。⑤小关节内“真空现象”。⑥关节囊钙化。⑦关节突软骨下骨质硬化等。但在早期CT扫描不如X线片。CT扫描的一个优点是可同时观察椎间盘，对排除椎间盘疾病具有意义。
颈源性头痛的诊断原则根据疼痛的部位、性质、体征，除外其他可导致头痛的器质性疾病，大多能迅速确定颈源性头痛的诊断。上部颈椎旁、乳突后下部及头部压痛点是诊断颈源性头痛的重要依据。但值得注意的是，有相当多的患者具有典型的颈源性头痛症状，但缺乏神经根性刺激的体征，影像学检查也无阳性发现。对于症状、体征不典型的患者，可采用局部麻醉药进行诊断性颈神经阻滞，或在第二颈椎横突处注射消炎镇痛药物进行试验性治疗。若注射后疼痛迅速减轻或消失，则有助于确立诊断。
颈椎创伤性退行性变性小关节炎患者在早期的主要表现为慢性颈痛，常易被人们误以为肌肉劳损而忽略，缺乏特征性表现和放射学异常表现，易被误诊和漏诊，应注意及时诊断，对晚期患者的诊断则较为容易。
诊断要点1．有头颈部外伤史，尤其是有车祸等外伤史的患者应高度怀疑。部分患者则无明确的外伤史。
2．疼痛疼痛的范围符合分布规律，有明显压痛者应进行神经阻滞试验，该方法具有诊断性治疗作用。由于小关节受脊神经后内侧支的支配，而该支在关节突腰部与骨面相贴，因此若疼痛由小关节引起，则阻滞有效。疼痛在注射局部麻醉药后大约l0min缓解，药效持续2h以上者判断为阳性反应。此试验阳性是早期诊断本病的特征表现之一。
3．神经根刺激症状早期为刺激症状，后期可因关节突增生、肥大，骨赘形成直接压迫引起。以C3脊神经和C6脊神经受压最为多见，已成为高位神经根型颈椎病患者的临床表现。
4．影像学特点依据X线平片、断层摄影、CT扫描图像所见，对诊断晚期患者并不困难，但早期患者常不易见到异常表现。虽然CT和小关节造影对本病早期诊断具有帮助，但不如神经阻滞试验灵敏和可靠。
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