第47期徐海洋解析PNF神经肌肉本
PNF是20世纪40年代由美国内科医生和神经生理学家Hermankabat医生创立。是以人体发育神经生理学原理为基础和一种多方面的运动治疗方法，又称神经肌肉本体感觉促进疗法。最初用于脊髓灰质炎患者的治疗，半个世纪以来不断发展和完善。已经成为神经肌肉系统疾病的有效治疗手段。如脊髓损伤、骨关节和周围神经损伤、脑外伤和脑血管以外等。
PNF技术是以人体发育神经生理学为基础，根据人类正常状态下日常生活的功能活动中常见的动作模式创立的。它强调多关节、多肌群参与的整体运动而不是单一肌肉的活动，增强了关节的运动性，稳定性，控制能力以及如何完成一复合动作的技巧，同时利用了运动觉，姿势感觉等刺激增强有关神经肌肉反应和促进相应肌肉收缩的训练方法。
主要特点；是对角线和螺旋为总体运动模式，形主动、被动、抗阻力运动，并主张通过手的接触、语言口令，视觉引导来影响运动模式。
模式组合如下图4-3-2；4-3-3；4-3-4；4-3-5；4-3-6；
治疗原则；是按照正常的运动发展顺序，运用适当的感觉信息刺激本体感受器，使某些特定的运动模式中的肌群发生收缩，促进功能性运动产生。
九种技术；最大阻力，节律稳定，快速逆转，收缩-放松，维持，牵张，缓慢逆转，缓慢逆转-维持和维持-放松-主动运动。
PNF先从最大阻力讨论起阻力前提：要让患者产生的动作平顺且协调。注意事项：不导致疼痛、不必要的辐射效应、有节奏的控制呼吸、避免憋气。肌肉的收缩类型：向心、离心、固定等张、等长收缩辐射和加强：主要是影响到协同肌群和动作模式的诱发或抑制徒手接触：蚓状肌握手，很简单了身体姿势及力学是很重要的，要注意治疗师和患者的身体姿势，治疗师的身体应和患者的动作动力线成一直线。且要考身体作为阻力来源，手来感觉局部的反应，且不易疲劳。
口令（言语刺激）：注意时机，语气及声音的大小，包括准备/动作/矫正口令。
视觉：提供反馈、头部的运动可影响躯干及上肢的姿势及运动。
牵引和压迫：主要是刺激关节内感受器所产生的反应。牵引可诱发动作，让动作变得更容易，要注意要持续牵引。压迫可加强关节稳定性及承重肌肉的收缩，是肌肉抵抗关节压迫力量对姿势所造成的形变而产生的收缩。注意压迫的持续。
牵拉：牵拉反射，这都是基础知识了，就不多说了。
动作时序：强调远端动作开始进展到近端。比如上肢：是腕关节和手部同时开始，再是前臂和肩同时直至结束动作模式，也很清楚了，上肢的螺旋对角线、推拉、双侧，对称、不对称、交替对称、不交替对称。
治疗技巧是由诱发、抑制、强化及放松肌肉群的方式来提高功能性动作，比如因肌肉短缩问题导致ROM下降日常生活中大部分协调动作均是由远端到近端。继续上面的增加ROM，可用牵伸技术放松短缩的肌肉来增加ROM，在意等张收缩组合来加强动作控制这是PNF技巧，内容也比较多，节律性起始比较好理解，拮抗肌翻转稍微难点，它分为动态反转、固定反转和节律性稳定他们的理论是连续诱导也就是主动肌受刺激收缩后，会引起拮抗肌的兴奋性增加动态反转：有一个方向转换成另一个方向的动作，转换时中间没有停顿或休息。治疗师可以不是全部的动作范围，可以针对某一段范围针对性治疗。固定反转：在肌肉作等张收缩时给予足够的阻力，以避免动作的发生，口令是动态的。可以由动态反转开始，逐步缩小范围到固定反转，一般是从强的肌群到弱的肌群。节律性稳定的概念变化较大第一、二版：不放松的情况下，变换阻力于主动肌和拮抗肌模式。三版（85）：在远端给予作用及模式阻力及近端给予拮抗肌模式阻力。现在的是：抵抗阻力作交替等长收缩，没有动作的发生。所以我们会看到其他教科书中不同的概念。他的口令是静态的而固定反转和动态反转口令都是动态的等张收缩组合：一组肌肉群的离心、固定和向心性收缩，相反方向动作之间不停顿或休息，治疗时同样从最有利、协调的地方开始。一定要注意，一般先动离心收缩或固定收缩开始收缩放松和固定放松的理论基础是自生抑制和交互抑制是放松技术，用来扩大关节活动度和缓解疼痛同时包括直接治疗和间接治疗这就是我们常说的易化牵伸（PNF牵伸）这里我先简单介绍下临床常见的概念PNF牵伸针对的是短缩的肌肉，比如“锁定缩短”长时间用电脑的办公人员、驾车的司机等手臂总放在前面的活动，胸大肌和胸小肌会短缩和紧张，触诊肌肉时感觉充实或增厚，肌肉紧张，拉长时明显的阻力增加。这就是肌肉长期向心性收缩，也成为高张力肌肉。同时他的拮抗肌—菱形肌，要对抗胸肌的长期向心性收缩，会造成长期离心性紧张收缩（延长收缩），成为锁定延长。这个例子也是导致圆肩的一个原因，触诊时肌肉发紧，酸痛。这是而需要牵伸胸肌，对菱形肌进行肌力锻炼，达到主动肌和拮抗肌的平衡如果再细一点，从神经支配来说，所有的肌肉都是受神经支配，还是刚才的例子，当胸肌锁定缩短时，不仅因为菱形肌离心紧张的机械性牵伸，而且也因为神经性抑制使菱形肌能发挥正常肌力以维持姿势平衡。通常当胸肌被牵伸放松后，菱形肌得到解放，从而自动获得正常肌力和张力。所以当患者肌肉不平衡导致姿势异常而试图纠正时，应先牵伸练习而后肌力练习。所以，什么时候需要牵伸，牵伸哪一块肌肉，我们得仔细观察评估。回到具体的牵伸方法：PNF延伸的牵伸方法很多改良版，体育界和康复界用的也不一样，那是因为针对的个体不一样。但是他的基础还是固定放松和收缩放松收缩-放松直接治疗：给予挛缩的肌肉等张收缩的阻力，再让肌肉放松所谓等张收缩仅仅是指旋转的肌肉而已牵伸时间，书上建议5-8秒，一般6秒可以重复数次，直到ROM不能在进展比如：肩关节前屈、外展、外旋受限那就是说可能是肩关节伸展、内收、内旋的肌肉短缩，我们先把肩关节前屈、外展、外旋到最大角度，让伸展、内收、内旋拉倒最长达到牵伸屏障，给予让伸展、内收、内旋方向阻力等张收缩6s，允许内旋的运动。然后再放松。注意避免憋气、疼痛和代偿。当然了ROM受限还可能是关节囊的问题，那我们如何鉴别是关节囊还是肌肉的问题呢？仅仅需要进行易化牵伸，如果ROM扩大，那就是肌肉的问题，如果没有，那有可能是关节囊的问题了。间接治疗：给予挛缩肌肉的拮抗肌阻力等张收缩。还是刚才的例子，也就是给予肩关节前屈、外展、外旋动作的阻力。主要适用于疼痛、或挛缩肌肉力量较差时。临床治疗操作步骤；我们还可以将直接治疗和间接治疗结合在一起使用先进行简单的热身运动或热疗等，约15min左右1、牵伸者主动拉长（治疗师辅助）靶肌肉达到牵伸屏障（最大的无痛范围末端）2、治疗师选择合适体位，对牵伸者提供合适的阻力。3、5-8秒（一般6秒）的等张收缩后，牵伸者和治疗师都放松，并深吸气，移动肢体到起始姿势。4、随着呼气，牵伸者主动最大收缩拮抗肌。5、治疗师协助牵伸者将肢体移动到新的范围，再次提供阻力。6、重复上述过程固定放松直接治疗：给予挛缩的肌肉等长收缩的阻力，再让肌肉放松适用：患者力量过强，治疗师无法控制情况下和收缩-放松，相比是等长和等张收缩的区别如果患者疼痛严重，此时需要用间接治疗，也就是给予挛缩肌肉或疼痛肌肉的协同肌阻力，如果还是更痛，可给与协同肌反向动作模式的阻力。当然了进行PNF牵伸可以不需用PNF的螺旋对角线模式，也可以针对单个平面的肌肉群进行牵伸。对于具有相同作用的一组肌群来说，应选用螺旋对角线模式牵伸增加，与单一平面牵伸相比，可以在更短的时间内得到更大的效果。如果我们想牵伸肌群内特定肌肉时，常常应用单一平面牵伸。单一平面牵伸还可减少软组织治疗时造成的不适感。牵伸时，患者往往容易出现代偿模式，一定要注意避免
实施PNF法的注意事项
实施PNF法时,应该注意问题:
①在热身运动后才进行PNF练习
②等长收缩不宜为爆发性的
③运动搭档在等长收缩时只提供阻力,而在静态伸展阶段只提供助力
④等长收缩时,前面2s内应该逐渐加大力量,然后持续3-5s
⑤在静态伸展阶段不应该感觉疼痛和不适
⑥练习时对抗性的肌肉用力主动收缩可能造成心率血压升高,故幼儿或心血管疾病的患者要注意密切观察。要充分考虑到针对不同的对象和目的采用不同的方法
⑦三种准备活动做热身、热身+静力性伸展、热身+PNF伸展三种活动形式进行
禁忌症；暴力手法实施，关节不稳定，骨折或严重骨质疏松，急性炎症疼痛，肌肉肌腱损伤，小脑损伤，脑功能不全不接受训练患者等。伤口和手术刚缝合部位，皮肤感觉缺乏部位，听力障碍的患者，对口令不能准确反映的婴幼儿患者，无意识的患者，血压非常不稳定的患者，本体感觉障碍的部位。
值得思考；PNF技术与中国传统康复治疗手段在治疗过程中如何进行有机的结合还需进一步探讨和研究！
撰写作者简介；
徐海洋康复治疗师，医院（医院集团；中原儿童医疗集团）、河南省早产儿高危儿童的早期干预康复基地主管。全国颈肩腰腿痛康复专业委员会委员，河南省中医中西医结合康复专业委员会委员，郑州市康复医学会康复治疗师专业委员会委员。
专业擅长；
儿童神经系统康复治疗，运动系统康复治疗，脑性瘫痪的康复早期诊断与康复治疗，高危儿童的早期干预康复治疗、儿童骨关节功能障碍的治疗，儿童运动发育障碍的康复、颈肩腰腿痛的保健康复等。
执业地点；医院（东三街与优胜北路交叉口）。
坐诊时间；周一至周五全天，预约就诊电话（仅限工作日）。
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