轴性症状你真的了解它么
来源：首都医科医院丁一杨晋才
颈椎后路“单开门”，骨科医生应该都不陌生。但是，时有术后复查的患者述说自己“脖子僵疼、肩膀沉得抬不起来，连肌肉都感觉紧绷着”。特别对于刚入门的青年医生，这确实是件避不开的“头疼事儿”。
(一)什么才是轴性症状首先，我们要提到治疗颈椎管狭窄、颈椎后纵韧带骨化的经典术式——颈椎后路单开门椎管扩大成形术(ELAP)。因其脊髓功能改善明显、疗效持久等优点，已被骨科医师广泛应用于临床，然而有些患者在手术后出现了长期的颈项部及肩背部疼痛、僵硬，并伴酸胀、沉重感和肌肉痉挛，严重时甚至影响患工作与生活。年Kawaguchi首次将这种病态定义为轴性症状(AS)。
颈椎后路单开门椎管扩大成形术术后CT
轴性症状(axialsymptoms)就是以颈背部疼痛为主要表现，伴有僵硬、酸胀、沉重感和肌肉痉挛的综合征。
①轴性症状多为术后新发、但也可出现在术前。
②轴性症状主要发生在颈椎后路术后，早期有研究表明后路单开门术后长期颈背痛的发生率甚至高达45%-80%。但同时有文献报道颈前路手术后亦可出现颈肩痛，并将这些颈肩痛也归结为轴性症状。
鉴别:
细微之处终有差别
①术后轴性症状与术后创伤早期疼痛不同
术后创伤早期疼痛局限在切口区，与术中肌肉组织、小关节等损伤有关。一般经理疗、药物治疗和颈肌锻炼后3-6个月即可消失。
术后轴性症状则分布较广，自头顶达耳后、枕下、颈后两侧、肩后部及肩脚肩区。轴性疼痛由脊神经后支支配并在皮节区交叉(主要分布在C2、3和C6、7皮节支配区)。
②术后轴性症状与术后根性症状不同
颈椎椎管扩大成形术后，脊髓向后方退让过程中神经根受牵拉，少数患者术后早期可能发生神经根受损，轻者出现肢体麻木，重者还会引起肌力下降。三角肌为C5神经根单一支配，因颈脊髓在C4/5段向后退让距离最远，同时C5神经根平均长度最短，所以C5神经根牵拉受损的发生率最大，临床报道发生率为2%-7%。严重时表现为:三角肌麻痹，但多数患者在6个月内可恢复。
轴性症状发生与否与患者术后神经症状改善无关。其症状的产生呈节段性，不伴下肢根性症状。严重者理疗和药物治疗疗效均差，症状持续时间甚至长达10余年。
(二)轴性症状的评价标准AS诊断标准:
目前AS诊断仍没有统一的标准。其中Takeuchi诊断标准为:
a)轻微活动即可引发疼痛;
b)无局部压痛;
c)受凉时加重,热敷保暖时缓解;
d)休息、平躺时才缓解。
AS量化标准:
最初根据症状轻重分为三级：
I级(无或轻微)：颈肩无明显不适或仅有轻微酸胀;
Ⅱ级(明显)：颈肩部酸胀感显著，颈项易疲劳，头有下坠感;
Ⅲ级(严重)：颈部疼痛严重，极易疲劳，借助颈围等支具支撑颈项。
随着重视的不断提升，多种量化标准开始涌现，主要包括：轴性症状疗效标准评定(曾岩标准)、日本应庆大学(颈椎AS评分表)、Honoso标准、Tsuji评分系统。
①轴性症状疗效标准评定(曾岩标准)
是对患者现阶段颈部各种症状包括疼痛、酸胀、无力、僵硬及“落枕”样感觉等进行分析，根据其对工作和生活的影响程度，以及客观体检颈部椎旁肌和斜方肌是否有痉挛和压痛，共分四级。
②日本应庆大学(颈椎AS评分表)
为国外较常用量化标准。其按性质分：颈后部疼痛、僵硬和肩部疼痛、僵硬四类;以程度量化：无、偶尔发生且轻微、持续发生偶尔严重、持续存在并且严重;并分别赋予分值：3分、2分、1分、0分。四项相加，共计12分，分值越低越轴性症状越严重。
(三)颈后部解剖学真的很重要为阐明轴性症状的成因，我们首先要复习一下相关的解剖特点。
神经:
颈背部痛觉的传入纤维位于脊神经后支，其向后绕过关节突后分为外侧支和内侧支：
①内侧支发出后向棘突走行，分布于骨、关节、部分肌和皮肤。
②外侧支发出后则向后走行，多分布于肌肉，支配头长肌、头夹肌、头半棘肌、颈半棘肌及斜方肌等。
因颈神经后支距离上关节突尖部仅5.5～7.4mm，故颈椎后路手术显露关节突关节外侧关节囊时可能损伤脊神经后支，造成：
①内侧支损伤→相应皮节区疼痛和僵硬感
②外侧支损伤→所支配肌肉的失神经萎缩
肌肉:
①项背肌分为两层：浅层为斜方肌、菱形肌。深层是颈背部固有肌，长肌在外，短肌在内，共分四层：夹肌、竖脊肌、横突棘肌、枕下肌、横突间肌和棘间肌。
②伸肌装置(中下颈椎)包括斜方肌、夹肌、竖脊肌中的头棘肌和颈棘肌、横突棘肌中颈半棘肌和头半棘肌、棘间肌。附着于棘突及椎板上的颈半棘肌、多裂肌是维持颈椎生理前凸的主要姿势肌群，而以头半棘肌为主的颈伸肌群又是维持颈椎动态稳定的主要因素。
③肌肉韧带复合体：颈半棘肌在颈2棘突下半部宽大的止点+项韧带。是维持颈椎静态和动态稳定的重要结构。
(四)术后轴性症状发生原因总的来说，导致术后轴性症状的根本原因和确切机制尚不明确，还有待深入探究。但目前存在以下较为认可的假说：
①术后颈椎总活动度(ROM)减少;
②术后颈椎节段不稳;
③术中颈椎周围软组织刺激;
④暴露时破坏颈椎后方韧带复合体。
①轴性症状与颈椎总活动度(ROM)的关系
AS与术后颈椎总活动度(ROM)的减少密切相关，有助于减少ROM下降的措施可能有利于减少术后出现的轴性症状。
例如：
● Wada对41例接受了单开门手术的患者随访11年，16例(40%)有AS，ROM下降40%;
●Satomi报道51例单开门术后1年有3例(6%)严重颈背痛，ROM下降45%;
●Kawaguchi发现术后有AS的患者的ROM值下降明显高于无AS的患者。
②颈椎的节段性不稳定可以导致术后AS
有研究发现C3和C7皮节支配区域的AS患者同时存在C2/3和C6/7节段明显不稳定(椎间成角和滑移增大)，而其他三个运动节段无此表现。
其原因可能为：
●术中切断C2-C3和C6-C7之间的棘上、棘间韧带以及部分棘突，使手术后肌肉韧带复合体出现两个薄弱区，引起椎间的过度运动导致椎间不稳。
●术后长时间颈部制动，导致C3-C6运动减少，ROM下降，造成C2/3和C6/7节段运动代偿性增加。
③颈椎周围组织受到刺激
●传统的单开门术(小关节囊悬吊法)针线可能对颈神经后支造成刺激或损伤;
●颈椎活动时悬吊部位的小关节囊受到创伤和运动限制而激发炎性反应;
●缝合悬吊线可能刺激周围组织并加重炎性反应，导致疼痛和肌肉痉挛。
④颈后韧带复合体受到破坏
颈椎后方棘突肌肉韧带复合体的完整性对颈椎的稳定至关重要。实验证实，保留颈椎后方韧带复合体的颈椎管扩大成形术术后生物力学稳定性(特别颈椎前屈时)上明显优于传统术式;术后颈椎曲度、柔韧性以及AS发生率均明显优于传统单开门术。
例：
●HosonoN,SakauraH,MukaiY,etal.Enbloclaminoplastywithoutdissectionofparaspinalmuscles[J].JournalofNeurosurgerySpine,,3(1):29.
●YoshidaM,TamakiT,KawakamiM,etal.Doesreconstructionofposteriorligamentous白癜风初期症状表现白癜风医院武汉哪家好
