物理因素对青少年颈肩腰背痛的影响
本文原载于《中华医学杂志》年第43期
有研究表明青少年颈肩痛(NSP)和腰背痛(LBP)的患病率呈上升趋势，并且随着年龄的增加而加重［1-8］，青少年颈肩腰背痛在给社会和家庭带来负担的同时，也可能是导致成人颈椎、腰椎病的重要因素［1］。青少年的颈肩腰背痛可持续到工作阶段［9］，被明确证明为成年人腰痛发生的高危因，可能导致严重后果［10-11］。久坐、负重增多、运动不足等因素被证明为同NSP/LBP的相关［4，,12-15］。本研究对青少年生活中物理因素、学习环境同颈肩腰背痛的患病率之间的相关性进行调查。
对象与方法
一、对象
在-学年度第二学期，从上海市注册的所全日制普通高中随机选取30所参与本次研究，样本量为，最小样本量是通过以下公式计算：N=Z2×[p（l-P）］/E2；在公式中，Z=1.96（选取95%作为可信区间），P是预计的患病率，参考荷兰进行的同种类型的调查研究数据，选取11.6%，E=O.1xP；问卷信度则是通过双因素相关重测信度来检验，2个星期后对随机抽选的名被检验者进行双因素相关重测信度试验，最终问卷的信度为0.-0.。从每所学校中通过学生学号随机选取名学生问卷调查已经征得校方、家长和学生的同意，研究调查方案经上海交通大学医学院伦理委员会审查并通过。
二、方法
1．问卷设计：问卷以收集有关颈肩腰背痛患病率为目的，分为2个部分：第一部分包括颈肩腰背痛的患病情况。颈肩腰背痛的部位已经通过简图的形式予以说明，通过询问在过去的6个月中，是否在颈部／肩部／腰背部感到疼痛或不适，来判断是否患有颈肩腰背痛。为了最大限度地减少调查者偏倚，问卷经调查者确认，排除了心理因素导致的疼痛、女生月经所致的疼痛以及运动所导致的疼痛，回答为“是”的学生会回答后续问题。第二部分包括学习环境、运动习惯和背包的负重情况（表1-6）。为了确保问卷的效度，进行了样本量为的预调查；通过预调查，剔除与颈肩腰背痛发病率相关性不大(MSA0.50)的因素，并使得每个问题符合逻辑，最终的KMO指数为0.，并基本保证问卷时间控制在20min以内。
2．数据回收和分析：本次调研由上海交通大学医学院临床医学系的30名本科生负责发放问卷和回收。数据录入Excel软件(MicrosoftRedmond，WA)，然后被转移进SPSS21.0软件(SPSSInc，Chicago，IL)进行数据分析；对于没有填写完整的问卷和有明显错误的问卷（即出现的错误并不是由于问题的选项造成的），以及问卷的填写结果存在明显的逻辑错误的问卷被剔除。控制性别、年级后加入单一的潜在危险因素进行单因素Logistic回归分析以发现不同因素与颈肩腰背痛发病率之间的相关性(ORI)；可能的相关因素在包含所有危险因素的多因素回归模型中再次检验(OR2)，变量的移除阈为0.10。性别和家族史被认为是潜在的混杂因素，仍列入模型中以消除混杂偏倚。信息偏倚仅仅是匿名因素和关于颈肩痛的认识；大的样本容量减少了选择偏倚；研究结果通过OR值和95%的可信区间来表示，P0.05为差异有统计学意义。
结果
本次研究累计共发放问卷份，其中回收份(94.4%)，有效问卷为份(83.7%)。上海市普通高中生颈肩痛和腰背痛的患病率分别为41.1%和32.8%。在份未完成的问卷中，6份问卷因为关键性项目缺失不能使用，1份问卷因为抽中学生因病请假无法完成，但就其余未完成问卷中分析显示，其2项疾病的患病率同其余份问卷差异无统计学意义。
1．颈肩腰背痛与学习环境：78.6%的被调查者认为桌椅的高度不是非常合适，而认为桌椅高度不合适的被调查者中，分别有50.5%和38.5%患有颈肩痛和腰背痛，高于认为桌椅高度合适的学生，差异有统计学意义(P0.05)；71.7%觉得座位间距过窄，其中44.4%和39.7%的学生有颈肩痛和腰背痛的症状；33.3%的学生会感到腿伸展不开，36.6%的学生每天端坐时间超过10h。不合适的座椅高度，窄小的座位间距，主观感觉“腿部憋屈无法伸展”的狭窄以及久坐，危险因素差异有统计学意义。
2．颈肩腰背痛与运动习惯：在平常的运动方式中，38.4%倾向于激烈的（球类、对抗类）的活动，33.3%倾向于温和的（慢跑、轻松球类）的运动，28.4%认为轻松的类似愈加和散步的活动更适合自己，而温和性的运动对颈肩腰背痛的保护作用更强；就运动强度而言，29.3%的被调查者每周最多活动1次，但频率的增加与颈肩腰背痛的患病不呈反比；38.2%每次运动时间在0.5h以内，运动持续时间过长、运动后出现疼痛症状，都是颈肩腰背痛的危险因素。
3．颈肩腰背痛与背包负重情况：48.2%被调查者需要花费0.5h以上的时间上下学（单程），更有21.3%的学生需要花费1h以上的时间完成该项目，其中45.5%背书包的时间1h；在路上背包以双肩(82.6%)为主要方式，45.7%的书包重量4kg，54.3%的学生感到沉重。在到家或学校之后，36.6%的学生会感到疲劳、沉重，而感到疲惫的青少年在2项疾病的患病上均显著增加。
讨论
本研究在调查青少年颈肩痛的患病情况以及相关因素对其影响方面结果显示，普通高中生的颈肩痛的发病率高于国外同期资料，久坐、运动习惯和背包负重等影响因素对颈肩腰背痛的发病均有影响。
1．学习环境：合适的、可调节的桌椅可以帮助青少年缓解疼痛，增加肌肉力量［16］。而长期的曲颈姿势和脊柱姿势同NSP的发病密切相关［17-18］。桌椅高度和间距空间不足会导致学生坐姿异常，因此更易感到疲劳［19］。在单因素分析中，感到憋屈多于感到间距狭窄，其差异可能是由于桌椅高度不合适造成的。虽然两个因素均显示出对NSP/LBP的促进作用，但经多因素分析后，实际数量较多的“腿脚憋屈，无法伸展”保留下来，同“桌椅高度合适”一同显示出同NSP/LBP的显著相关。因此，由环境所造成的被动的固定的姿势，可能比姿势本身对NSP/LBP的影响更大［20-21］。虽然有研究表明先前的躯体疾病是引发颈肩痛最重要的因素，但是对于久坐是否是颈肩痛的一个危险因素尚存在争议［8,22-23］。
2．运动习惯。有研究表明NSP/LBP与运动之间没有确切的关联［4,24］，但其同身体素质和运动能力是相关的［25］，但最近国内也有研究指出体育运动对颈肩痛起保护作用［21］。在单因素研究中没有发现运动的总体时间同骨肌系统疼痛之间的显著关联，但在运动性质、频率和效果方面却显示出一定的相关性，运动方式对于NSP的影响差异不大［26］，但激烈的运动在一定程度上有助于降低LBP的发病。而运动频率的增加，则显示出对NSP/LBP的保护作用。激烈的运动方式不仅使腰背部肌肉的耐力提高［27］，灵活性增高增加脊柱的稳定性［28］，也同时在剧烈的活动中加速了椎体椎间盘的循环［29］。而对于NSP，运动很少能在增强颈部骨骼肌肉稳定性上有特殊效果，但良好的柔韧性锻炼能够降低其发生的风险［30］，故对于NSP的影响更多的是在于每次运动的时间而非运动的内容；事实上，久坐之后进行短时间的腰部放松活动，对于减轻腰背痛的发生率作用甚佳。在运动时间上，高强度的运动造成损伤，能够解释运动时间过长时疾病发生增高的现象［2,31］。
3．物理负重。物理负重是LBP发生的危险因素［13］，可在青少年中引起严重后果［21,32］，颈部疼痛受心身因素影响较大而肩膀和腰部疼痛同物理因素关系密切［33］，但也有研究指出背包重量同LBP发生没有关系［34］。单因素研究中显示，适当的负重可以降低NSP/LBP的发病。多因素分析之后，负重过大同NSP的相关性消失，而同LBP的相关性保留。因路途时间多较长，因此负重的积极作用可能被低估，过重的负担和过长时间造成的疲劳，则显示出显著的相关性。
尽管本研究问卷的制作经过缜密的设计，但自评问卷的信度和效度有限，然而本调查是基于大型的随机样本，问卷的有效性很高；(1)横断面研究仅有相关性而无因果关系研究；(2)很难代表其他地区的情况；(3)有颈肩痛症状的学生可能更愿意完成这份问卷，这可能造成了一定程度的应答者偏倚。
综上所述，青少年的NSP/LBP与学习环境、运动习惯以及负重有关。学习环境中固定的姿势可能比姿势本身的相关性更大。运动频率和性质，比运动时间对于骨骼肌肉失调的影响更大；负重对于青少年的影响可以有多种结果；采用宣传教育和物理治疗相结合的方法来进行预防干预可以借鉴［35］。
参考文献(略)
（收稿日期：-04-24）
（本文编辑：秦学军）
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