卒中后肩痛症之肩关节撞击综合征
脑卒中后出现偏瘫肢体的肩关节疼痛是影响患者后续康复治疗的重要卒中并发症。多数是由于脑损伤患者肩关节不恰当的牵拉/被动活动/针刺/悬吊，导致肩关节周围的肌腱、韧带、滑囊、肌肉的损伤，进而产生无菌性炎症，导致疼痛。一般有以下原因：肩关节周围滑囊炎（肩峰下滑囊/三角肌下滑囊）、肱二头肌长头肌腱炎、肩关节撞击综合征、岗上肌腱炎、肩锁关节韧带炎、盂肱韧带炎、肩胛下肌肌腱炎等等。这里介绍一下——肩关节撞击综合征
肩关节撞击综合征又称肩峰下疼痛弧综合征、肩峰下撞击综合征，是肩关节外展活动时（存在疼痛弧度），肩峰下间隙内结构与喙肩穹之间反复摩擦、撞击而产生的一种慢性肩部疼痛综合征，是中年以上者的常见病。该病包括肩峰下滑囊炎、冈上肌腱炎、冈上肌腱钙化、肩袖断裂、肱二头肌长头腱鞘炎、肱二头肌长头断裂。其共同临床特征是肩关节主动外展活动时有一疼痛弧（外展60~°疼痛）。（如图1）
图1
其特有体征为肩部撞击试验阳性。检查时，患者取坐位，检查者位于背后，一手扶住肩部，稳定肩胛骨；另一手托住患肢肘部，将病人上肢向前上方快速推动，使肱骨大结节与肩峰撞击，可产生疼痛（图2示意图）。此症为本病所特有，有助于与肩部其他疾患鉴别。
图2
关键的辅助检查：肩关节肌骨超声动态检查，
目前由于肌骨超声的应用，可以动态观察肩关节的肱骨大结节与肩峰撞击时情况，因此是确诊肩关节撞击综合征的最重要的一项检查。检查时，患者肩部内收、内旋，超声探头内测放置在肩峰外缘，冠状面显示肩峰、岗上肌、肱骨大结节；然后外展肩关节，动态观察岗上肌及其浅侧的滑囊向肩峰深部移动情况。正常情况，可见肱骨大结节、岗上肌腱及滑囊从肩峰外侧平滑地移向肩峰深部，患者无疼痛。如果肱骨头受阻或者滑囊、肌腱挤压而回声区域扩大同时患者出现疼痛，便可以诊断为肩关节撞击综合征。
其他辅助检查：1、肩关节X线检查：大多数病人X线检查正常，少数严重患者X线检查表现为肱骨大结节硬化、囊性变或骨赘形成，肩峰前缘硬化，肩峰下表面骨刺形成，冈上肌钙化阴影，肩锁关节创伤性关节炎，肱骨头上移使肩峰下间隙变窄。但这些均是静态检查，特异性一般。2、肩关节造影：肩关节造影不作为本病常规检查方法，主要用于鉴别肩袖是部分更趋加剧，久之使骨结构发生改变。肩峰前下部、肱骨大结节发生硬化、增生或囊性变，肱骨颈上可出现切迹。
非手术治疗
病变早期肩部理疗或热敷，口服消炎止痛类药物。急性发病时可用三角巾悬吊患肢，但注意无痛情况下活动肩关节，防止炎性组织粘连。应避免可引起肩部撞击的动作，如提举重物/超过60°的外展活动等。
超声引导病变部位精准注射治疗：
超声引导肩峰下间隙注射治疗，可以起到很好的治疗效果。得宝松局部注射效果满意，选用7或8号注射针头，从肩峰前面或外侧进针，紧贴肩峰下向后或向内进入肩峰下间隙（图6）。每周1次。一般2或3次。对肩关节活动范围受限者，应注意肩关节功能练习（见冻结肩），防止继发喙肱韧带挛缩，而导致冻结肩。
病例展示：医院康复医学科（广东省临床重点专科）沙河分部
一位脑出血3月的患者，并发左侧肩痛征，医院未能明确病因，仅口服疼痛消炎药，效果一般，自述目前依赖口服镇痛消炎药物已经1月余，因偶有胃肠道不适，不愿再口服消炎镇痛药物；但停用口服镇痛药后，左肩部疼痛仍严重，存在夜间疼痛，尤其在行OT外展左肩关节训练时疼痛加重。我们给予了超声动态检查和康复评估。（图3-图4）
图3（王俊主任给予肩关节外展活动的超声动态观察）
图4
动态评估右侧正常肩关节运动视频1，左侧肩关节撞击综合征视频2
视频1
视频2：可见肱骨头内收进入肩峰下间隙时，三角肌下滑囊和肩峰下滑囊卡压肿胀、超声影像扩大增粗。诊断为肩峰下撞击综合征。
我们给予了超声引导卡压处注射治疗技术，图5（王俊主任超声引导注射）、视频3
图5
视频3
经过治疗后3天，患者疼痛明显减轻，VSA评分下降了6分，疼痛弧消失。
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