BMJ刊登颈部疼痛的诊断和治疗进展节
译者：
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肌肉骨骼疼痛康复科
田红分次节选，下期再见摘要
就流行率和残疾年数而言，颈部疼痛造成相当大的个人和社会经济负担。它是五大慢性疼痛病症之一，但它只有一小部分研究经费相对于腰痛。虽然大多数急性发作自发消退，但超过三分之一的受影响人群在一年多后仍有症状或复发。遗传和心理社会因素是持久性的风险因素。几乎一半患有慢性颈部疼痛的人混合了神经性疼痛或伤害性症状或主要是神经性症状。很少有临床试验专门用于颈部疼痛。肌肉松弛剂和非甾体抗炎药对急性颈部疼痛有效。并且临床实践主要由对其他慢性疼痛病症进行的研究结果指导。在补充和替代治疗中，最有力的证据是运动，证据较弱支持按摩、针灸、瑜伽和脊柱操作。对于颈神经根病和小关节病，弱证据分别支持硬膜外类固醇注射和射频去神经支配。手术在短期内比保守治疗更有效，但对于大多数这些患者而言不是长期治疗，临床观察是手术前的合理策略。
风险因素
几种危险因素易导致颈部疼痛的发展，包括精神病理学、遗传学、睡眠问题、吸烟、肥胖、久坐不动的生活方式。以前的颈部疼痛、创伤、背痛和整体健康状况不佳。运动和工伤也与颈部疼痛有关，其中发生率最高的是赛车、摔跤和冰球。虽然办公室和计算机工作者、体力劳动者、医护人员和职业司机比其他人更容易有颈肩痛，但工作满意度低和工作支持不足是与颈部疼痛相关的主要工作因素。
来源和选择标准
年2月，我们在Medline数据库、Embase、GoogleScholar和Cochrane系统评价数据库使用搜索术语“颈部疼痛”、“颈椎疼痛”、“颈部神经根病”、“颈部神经根疼痛”和“颈椎病”、脊髓病“没有任何限制。对于个别部分，使用上述数据库识别并与初始搜索术语交叉引用与相关主题相关的关键词（例如小关节、硬膜外类固醇注射、体格检查、抗抑郁药、针灸和手术），我们考虑了动物和实验研究、系统和其他评论、荟萃分析、临床试验以获得更高等级的某些部分缺乏的证据（如治疗和并发症）病例报告和病例系列、系统评价和临床试验，特别是较大的随机研究，优先于较低等级的证据。我们还通过检查参考列表获得了其他文章。
分类颈部疼痛可以通过几种方式分类。例如，急性与慢性或与枕部疼痛相关或无关。然而，最相将关的分类颈部疼痛分为神经性疼痛和非神经性疼痛，前者需要离散的可识别的神经损伤作为症状的原因，因为这种区别影响所有级别的诊断评估和治疗。在腰椎区，研究报告神经病理性疼痛的患病率为16-55％其中一项综述报告的总患病率为36.6％。在颈部进行的唯一研究发现，个患者中有43％患者有非神经性疼痛，7％主要是神经性疼痛，50％患有混合性疼痛。单纯神经性疼痛患者的比例很低可能是因为选择标准要求患者出现颈部疼痛（没有颈部疼痛的手臂疼痛被排除在外），神经性病理性痛觉性混合性疼痛患者的高比例是因为根性疼痛通常由使人易患伤害性疼痛的去根性条件引起的（例如，退行性椎间盘突出或小关节肥大导致椎间孔狭窄）神经病理性疼痛患者的功能障碍和精神病理学水平较高。与下腰痛相似，毫不奇怪的是，那些有神经病理性或混合性疼痛的患者更有可能接受如手术和硬膜外类固醇注射（ESIs）等程序性干预。自然的过程
急性颈部疼痛
大多数急性颈部疼痛发作在两个月内消退，尽管约有一半的患者继续出现低程度症状或复发，并为解决其症状寻求医疗帮助超过一年。具有讽刺意味的是早期治疗和影像呈现的退行性问题似乎在预后方面都没有意义。持续性的变量包括女性、年龄大、神经根病的存在、疼痛基线强度较高、多处疼痛部位、吸烟、肥胖、一般健康状况不佳以及各种心理社会因素。
神经根型颈椎病
尽管颈椎神经根疼痛的预后比颈椎病变差，但大多数患者的的情况有所改善。例颈神经根疼痛患者的回顾性研究报道，尽管复发很常见（31.7％），但平均随访时间为5.9年内90.5％的患者极少或根本没有疼痛。系统回顾评估颈神经根痛自然病程从椎间盘突出发现，尽管大多数患者在六个月内有所改善，但83％的患者完全改善需要两到三年，与结果不良相关的主要因素是正在进行的工人赔偿要求。这些结果与放射学研究结果一致，显示大约一半的颈椎间盘突出症在前六个月内会减少，约75％的颈椎间盘突出症将在两年内会减少50％以上。关于颈椎管狭窄的自然进展的资料很少，但与椎间盘突出不同，椎管狭窄的解剖学紊乱不随着时间而消退。
脊髓型颈椎病
脊髓型颈椎病导致上运动神经元体征，自然病程变化很大，其特征是静止期和逐步进展期。
有时被认为是手术的指征，但比较手术和非手术结果的研究结果不一。
文献综述的作者结合通过系统评价以及关于保守治疗的共识声明得出的结论是20-60％的患者在3至6年的随访中会恶化，只有压缩区域才能预测疾病进展。患有脊椎脊髓减压征但无骨髓症状的患者中，约23％的患者将在4年内发展为脊髓病，与保守治疗预后较差相关的其他因素包括椎管区域较小、脊髓压迫较大、年龄较小、症状较严重。
预防
疼痛的生物心理社会模型假设生物、心理和社会因素影响谁会产生慢性疼痛（粉红色圆圈），而慢性疼痛具有生物、心理和社会后果（蓝色圆圈）。由FrankCorl（梅奥诊所），StevenCohen和WMichaelHooten提供。
评估需要详细的病史和体格检查来区分神经性疼痛和机械性颈部疼痛，因为治疗决策是基于这种区别。医疗和全身性疾病可引起颈部疼痛（方框1;图2）。在自然状态下大多数是区域性肌肉骨骼或神经系统疾病。
图2：短T1反转恢复（STIR）磁共振图像显示在患有多个遗传性外生骨疣的患者中引起脊髓压迫的骨软骨瘤（A），患者出现脊髓病和轻度脊髓信号改变。箭头B表示脑脊液内的信号减少，表示与血液流动有关的现象。由约翰霍普金斯大学放射学BrandonChilders提供。
红旗征
临床评估颈部疼痛的一个关键组成部分是鉴别严重的病理和非肌肉骨骼疾病，可能是疼痛和相关症状的来源。颈部疼痛的鉴别诊断很广泛，包括创伤和非肌肉骨骼疾病过程，可归类为肿瘤、炎症、感染、血管、内分泌和神经系统起源（方框1）。红旗指的是比传统肌肉骨骼疾病更严重的迹象和症状。（例如脊髓损伤、感染、肿瘤或心血管疾病）更严重的迹象和症状。与腰背痛相比，尚未报道用于识别涉及颈部的危及生命或危重疾病的红旗发现的诊断准确性。除了创伤和其他因素使人易患危险的神经系统后遗症。如唐氏综合征和炎症性关节炎的寰枢椎半脱位。一般可归类为非肌肉骨骼疾病过程的重要危险因素和临床特征：年龄相关的身体体征和症状、神经系统发现和炎症的血清标志物（图3-5）。
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年龄相关因素身体体征和症状神经症状炎症的血清标志物图3
颈部疼痛的红旗需要进一步调查。
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