颈肩痛诊疗新思路
作为一名医生，我们总会遇到自己难以治愈的疼痛。
作为一名患者，常常发现自己的疼痛得不到有效的治疗。
难道是疼痛真的无法治疗吗？
《黄帝内经·灵枢·九针十二原》中说道”言不可治者，未得其术也“。面对下述中风患者的颈痛，你会这样治疗吗？
病患主诉与基本情况患者女，50岁，一年前中风，现在走路非常缓慢，语言不流畅，只能慢速说话，主诉是颈部疼痛，尤其是在向左转头并低头的时候，右侧颈部有明显的牵扯和疼痛感。在医院经过几个月的治疗，改善不明显。
鉴别诊断过程：
1、体态评估：患者圆肩、驼背、头前移——有典型的上交叉，骨盆也表现出前倾前移的状态。当为其矫正体态后，再进行左转屈曲测试，结果仍然具有牵扯和疼痛感，所以判断姿态不是引发其症状的主要原因。
2、运动模式评估：患者在去中立位上做动作，症状减轻一部分，说明动作控制是导致疼痛的因素之一。
4、肌肉紊乱评估：根据肌肉的功能，我们可以比较轻松地判断出是右侧的肩胛提肌发生损伤而导致运动中受到牵拉而发生疼痛。但是，导致肩胛提肌损伤的根源是什么？如果找不到根源，即使现场处理好了肩胛提肌，过一段时间病人的肩痛的仍会复发。
5、呼吸模式评估：患者的呼吸比较浅，而且下腹部突出。在进行测试的过程中，经询问发现患者还有比较严重的漏尿现象。增加并改善其腹压后，患者的症状明显减轻，甚至消失，说明呼吸模式是导致其颈痛的重要原因。
下图为鉴别诊断过程：
治疗过程：
明确了患者的呼吸模式为主要问题后，开始着手改善其呼吸模式：引导患者增加腹压和协调呼吸之后，患者不仅颈痛消失，而且转头的速度和灵活性也明显提高！
阐述原理：
患者中风后，大脑对于身体的支配能力变差，长期的卧床导致核心区域力量和稳定性变差，患者的下腹突出和漏尿就是其中的部分表现。腹压不足，横隔就不能正常的工作，导致包括肩胛提肌在内的辅助呼吸肌过度使用，久而久之则形成慢性损伤，在该患者身上，表现为肩胛提肌的疼痛（我们也可以推测，患者的其他呼吸辅助肌如斜角肌等也是处于劳损状态的）。
反思：
1、熟悉肌肉功能解剖的医生或者治疗师，很容易判断出患者头左转屈曲的疼痛来自于肩胛提肌的损伤，但我们要追问，为什么肩胛提肌会有损伤？既然没有外伤，那么导致肩胛提肌劳损的肌肉代偿模式是什么样的？
2、患者在去中立位上症状减轻，说明动作控制有问题，也就是说肌肉的募集顺序或募集方式有问题，那么我们仍然要追问，为什么？
3、在进行呼吸模式检测和矫正后，患者的症状减轻甚至消失，说明呼吸模式是最主要的致痛原因，但我们继续追问，这个疗效可以持续多久？患者需要自己做哪些特定的康复动作才能长久地巩固疗效？
4、您自己在临床上用了几种思路？
很多医生、治疗师或者教练只知道上述五种思路中的一两种，故而在临床上常常遇到一些棘手的疼痛患者，只有全面了解前述的五种思路，我们才能在治疗疼痛时游刃有余！
手机对颈椎的伤害
您知道吗？在您低头畅快地玩弄手机时，最受伤的不是手指，而是那脆弱可怜的颈椎！美国纽约脊椎外科专家肯尼思·罕斯拉杰博士研究发现，经常驼着背、低头玩手机容易造成脊椎损伤。因为地球引力的作用，当头部向前弯曲60度时，颈椎承受的压力重达27公斤左右，相当于一个7岁儿童的体重。所以，我们的颈椎就会大声地呐喊：“疼死啦！失眠啦！恶心啦！呕吐啦！手麻啦！血压高啦！血压又低啦！发低热啦！……”
答案很简单：传统颈痛的诊疗视角过于狭窄，导致很多颈痛患者得不到合适的治疗。学过正骨的可能只考虑“骨错缝、筋出槽”；学过针刀的可能只考虑“肌粘连”；学过针灸的可能只考虑“经络不通”；学过运动康复的可能只考虑“错误的运动模式”。其实这都是疼痛原因的一部分，我们需要整合这些不同的视角，重新认识疼痛！康复治疗方法
颈椎病的发病原因是多元化的，每个患者的病情都各不相同，需要结合患者个人的情况，针对性的进行综合康复治疗。
（1）姿势疗法：颈椎病的发生多和姿势有关，一些患者长时间使用电脑、手机，或保持低头、头前伸的姿势，使颈椎的力线不良，导致肌肉、筋膜的劳损，进而发生骨质增生。针对这类患者，需要积极纠正不良姿势，进行正确的姿势训练，使颈椎处于较好的力线上，这样颈椎周围肌肉的力量平衡，关节受力均匀分布，避免局部肌肉过于紧张。
正确坐姿：
（2）物理治疗：很多患者都比较熟悉理疗，如中频脉冲电治疗、低频脉冲电治疗可以放松肌肉，改善患者的症状。
（3）手法治疗：康复治疗中的手法治疗，是以现代解剖学、生物力学、肌动学等相关学科的知识为基础，处理患者的疼痛、活动受限等症状，纠正患者的异常运动模式，与患者理解的“推拿治疗”有所不同。针对颈肩痛的患者，手法治疗可以改善患者疼痛，改善头颈部的活动等症状；同时还可以辅助患者进行一些相应的训练。
（4）运动治疗：颈椎病的患者还必须进行运动治疗，运动治疗包括一些姿势训练、稳定性训练、肌肉力量训练等等。下面介绍一些简单的运动方法，但是依据每个患者的情况不同，还需要听取医生的治疗建议。
①颈椎活动范围训练：坐位或站立位，放松颈部，分别前屈、后伸、侧屈及旋转颈部，每个方向动作重复5次。可每30min重复一次。（如图）
②等长收缩练习：坐位或站立位，放松颈部，通过手施加向前、向后、向左、向右的阻力，颈部保持中立位不动，维持5秒后放松，重复3-5次。（如图）
③颈部屈肌群训练：坐位或站立位，向后收下颌，感觉头后部的肌肉被拉伸，维持5秒，重复3-5次。（如图）
针对颈肩痛的患者，只有通过综合康复治疗，并依据患者的个体情况进行调整，才能取得很好的近期和远期疗效。
